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Le véhicule
Marque : * (D.1) sur Carte Grise
Type, variante : * (D.2)
Dénomination commerciale : * (D.3)
N° série ou d'identification : * (E)
Puissance fiscale : * (P.6)
Forme du véhicule : *
Alimentation : *
Mise en circulation du véhicule : *
Informations pour tarification
Usage : * Privé (pour les seniors)
Privé
Privé et trajets aller/retour travail
Privé et professionnel (commercial)
Tout déplacement
De quel type de stationnement disposez-
vous à votre domicile ? *
Votre bonus : *
Bonus de votre conjoint(e) ou concubin(e) : **(conducteur secondaire s il y a lieu)**
Sinistre(s) dans les 24 derniers mois : *
Avez vous fait l'objet, au cours des 5 dernières années, d'un retrait ou suspension de votre permis ? *
Le conducteur principal
Titre : *
Nom : *
Prénom : *
Date de naissance : *
Date d'obtention du permis : *
Permis en conduite accompagnée : *
Situation familiale : *
Situation professionnelle : *
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